Assim Planos de Saúde

Planos de Saúde Assim

Assim - Contrato - Condições Gerais

1. ATRIBUTOS DO CONTRATO


Trata-se de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais médicos, ambulatoriais e hospitalares com ou sem obs- tetrícia, com ou sem coparticipação, de acordo com a escolha do plano pelo Contratante den- tre aqueles listados na cláusula "Nome Comer- cial do Plano na ANS", sob a forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 10 da Lei n° 9.656/1998, visan- do à assistência médica hospitalar com a co- bertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Proble- mas Relacionados com a Saúde (CIO 10), da Organização Mundial da Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente na época do evento.


Este contrato é de adesão, bilateral, e gera di- reitos e obrigações para ambas as partes, na for- ma do Código Civil Brasileiro, e está sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumi- dor. Trata-se de contrato aleatório e não cornu- tativo, em que o Contratante assume o paga- mento da mensalidade pela mera celebração do contrato, enquanto o Contratado assume o risco se ocorrido o evento previsto no contra- to. Outrossim, este contrato sujeita-se às nor- mas estatuídas na Lei na 9.656/1998 ou em le- gislação específica que vier a sucedê-Ia.

2. NOME COMERCIAL DO PLANO NA ANS

O plano tem o nome comercial de Smart
IND QC com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Smart
IND QP com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Smart
IND QC com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Smart
IND QP com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Unique
IND QC com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Unique
IND QP com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Unique
IND QC com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Unique
IND QP com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Special
IND QC com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Special
IND QP com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Special
IND QC com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Special
IND QP com obst sem copart.

O plano tem o nome comercial de Top
IND QP com obst com copart.

O plano tem o nome comercial de Top
IND QP com obst sem copart.

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o plano tem o nome comercial de ASSIM Plenus Referência Individual Standard sem franquia.

2.1. Os números dos registros na ANS de cada plano do Contratado constam na proposta de adesão.

3. TIPO DE CONTRATAÇÃO

Este plano se destina às pessoas físicas, com tipo de contratação individual/familiar, conforme definido no art. 2° da Resolução Normativa (RN) n" 195 da ANS e alterações posteriores.

4. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Este contrato tem por objeto garantir cobertu- ra de despesas com assistência médica ambula- torial e hospitalar, com cobertura para obste- trícia, sob a forma de plano privado de assis- tência à saúde, previsto no inciso I do art. 1° da Lei n" 9.656/1998.

5. ÁREA DE ATUAÇÃO / ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

As coberturas objeto deste contrato serão ga- rantidas pelo Contratado de acordo com a abrangência geográfica do contrato, por meio de ampla rede de prestadores de serviços, indi- cados no Manual do Usuário, localizados nos grupos de municípios a seguir, de acordo com o plano escolhido:

5.1. Planos Smart e Unique

• Duque de Caxias, Mesquita, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo.

5.2. Planos Special e Top

• Belford Roxo, Cabo Frio, Cachoeira de Macacu, Cantagalo, Cordeiro, Duque de Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópo- lis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Saquarema e Teresópolis.

5.3. Plano Referência

• Duque de Caxias, Mesquita, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo.

6. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

Os Beneficiários deste contrato têm direito ao padrão de acomodação individual ou coleti- va, de acordo com o plano contratado, na in- ternação hospitalar.

6.1. O padrão de acomodação será coletivo, em enfermaria, para os seguintes planos:


• 'Smart IND QC com obst com copart.
• Smart IND QC com obst sem copart.
• Unique IND QC com obst com copart.
• Unique IND QC com obst sem copart.
• Special IND QC com obst com copart.
• Special IND QC com obst sem copart.
• ASSIM Plenus Referência Individual Standard sem franquia.


6.2. O padrão de acomodação será individual, em quarto privativo, para os seguintes planos


. Smart IND QP com obst com copart.
. Smart IND QP com obst sem copart.
. Unique IND QP com obst com copart.
. Unique IND QP com obst sem copart.
. Special IND QP com obst com copart.
. Special IND QP com obst sem copart.
. Top IND QP com obst com copart.
. Top IND QP com obst sem copart.


6.3. Em casos de comprovada indisponibilida- de de leito hospitalar no padrão de acomoda- ção previsto neste contrato, em estabelecimen- tos hospitalares próprios ou credenciados pelo Contratado, o paciente terá acesso a acomo- dação em nível superior, sem ônus adicional.

6.4. A mudança no nível de plano, de rede me- nos abrangente para outra mais abrangente, de produto de valor inferior para um superior, ou no padrão de acomodação de coletiva para indi- vidual, importará em acréscimo na mensalidade, cujo valor será informado ao Beneficiário no momento em que for solicitada a alteração.

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6.5. A majoração estabeleci da no item anterior ocorrerá no momento em que a alteração for soli- citada ao Contratado. O Beneficiário efetua- rá o pagamento no mês subsequente ao da altera- ção, mediante fatura de pagamento que lhe será remetida pelo Contratado, com o valor da men- salidade já acrescido em razão da mudança.

6.5.1. A alteração de plano somente poderá ser realizada no mês de aniversário do contrato.

6.6. A modificação no padrão de acomodação ou no nível do plano, além de implicar em acrésci- mo da mensalidade referente ao contrato, reque- rerá a observãncia pelos Beneficiários do prazo de 180 (cento e oitenta) dias para utilização dos novos benefícios e da nova rede contratada.

6.7. Durante o prazo estabelecido no item an- terior, os Beneficiãrios continuarão a dispor das mesmas condições e benefícios de antes da alteração de padrão de acomodação ou de ní- vel de plano.

6.8. A contagem do prazo citado nos itens 6.6 e 6.7 terá início após a realização pelo Con- tratante do pagamento previsto nos itens 6.4 e 6.5. Serão mantidas as condições contratuais não alcançadas pela alteração no nível do pla- no ou no padrão de acomodação.

6.9. Os Beneficiários Dependentes sem- pre acompanharão o plano do Beneficiário Titular.

7. CONDiÇÕES DE ADMISSÃO

São considerados Beneficiários deste contrato o Beneficiário Titular e seus dependentes, in- dicados na proposta de adesão anexa, com grau de parentesco ou afinidade e dependência eco- nõmica em relação ao Beneficiário Titular.

Os Beneficiários Dependentes são:

• cônjuge;

• filhos, enteados e tutelados (equiparados aos filhos) menores de 24 (vinte e qua- tro) anos;

• companheiro(a), caso haja união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com . o cônjuge, salvo por decisão judicial.

7.1. O cadastramento de cônjuge ou filhos,

estes com até 24 (vinte e quatro) anos, deverá ser acompanhado das Certidões de Casamento Ou Nascimento, respectivamente, e dos docu- mentos comprobatórios de dependência.

7.2. O cadastramento de companheiro(a) e enteados também deverá ser acompanhado de comprovação, que se dará por meio de instru- mento público ou declaração de união estável de próprio punho, contendo os números da identidade e do CPF dota) cornpanheirofa), endereço, tempo de convívio, número da .iden- . tidade e assinatura de duas testemunhas, com firma reconhecida do titular e do (a) companheiro(a) e, para os enteados, Certidão de Nascimento que comprove a filiação de um dos cônjuges ou companheiro(a), com provas de dependência econômica do enteado.

7.3. Os tutelados serão representados ou assisti- dos por seus tutores na forma da lei civil, que res- ponderão por todas as informações necessárias à implementação do contrato. Nesse caso, o repre- sentante legal também deverá ser identificado por meio da apresentação de cópia da identidade, CPF e da prova de' sua representação, com apresenta- ção da Certidão de Nascimento e do Termo Defi- nitivo de Guarda Judicial.

7.4. Não serão cadastrados os Beneficiários que deixarem de fornecer as informações e documen- tos necessários à inclusão ou que apresentem in- consistências ou incongruências na proposta de adesão e na Declaração de Saúde. A documenta- ção ou dados incompletos ou errados autoriza o Contratado, a seu exclusivo critério, a devolver a documentação ao Beneficiário Titular, sem efetuar a inclusão solicitada.

7.5. O Beneficiário Titular será solidariamen- te responsável pelos atos praticados pelos respec- tivos dependentes incluídos neste contrato.

7.6. Os dependentes só poderão ser cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Titular.

7.7. Poderão ser incluídos Beneficiários De- pendentes posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pelo Contratado.

7.8. Em caso de inclusão de novos dependen- tes, estes deverão cumprir, por inteiro, os pra- zos de carência previstos neste contrato, exce- to para os casos dos filhos recém-nascidos e fi- lhos adotivos menores de 12 (doze) anos.

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7.9. Ao recém-nascido, filho natural ou adoti- vo do Beneficiário, será garantida a inscrição como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sem que caiba qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, des- de que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção.

7.10. Em caso de inscrição de filhos adotivos do Beneficiário, menores de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.

7.11. Considera-se plano familiar aquele cons- tituído obrigatoriamente por duas ou mais pes- soas, com um dos cônjuges como Beneficiá- rio Titular e a inclusão obrigatória de um fi- lho solteiro como dependente direto. Será ne- cessária a comprovação do vínculo familiar mediante apresentação de documentos.

7.11.1. Caso haja a exclusão de qualquer inte- grante que descaracterize o plano familiar, com a permanência de um Beneficiário, o preço do produto contratado será alterado para o va- lor correspondente na tabela do plano indivi- dual vigente na época em que o Beneficiário passar à nova condição.

8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

o Contratado assegurará ao Beneficiário Titular e seus dependentes, a cobertura das despesas com a assistência médico-hospitalar contratada, como se segue, respeitados os limi- tes contratuais estabelecidos.

8.1. Procedimentos Cobertos

8.1.1. As despesas que o Contratado se obriga a cobrir para o plano de assistência à saúde de segmentação ambulatorial e hospitalar com obs- tetrícia são aquelas relativas aos procedimentos previstos c descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, todas as doenças listadas na cm 10 e as especiali- dades do Conselho Federal de Medicina.

8.1.2. A cobertura compreende atendimento médico-ambulatorial, internação hospitalar, com atendimento obstétrico, entendido como o parto e demais tratamentos a ele relaciona- dos, e serviços auxiliares de díagnose e terapia, de acordo com a lista de prestadores de servi-

ços relacionada no Manual do Usuário do pla- no, assegurada independentemente do local de origem do evento, realizados exclusivamente na área de abrangência do plano contratado e nos limites e condições ora pactuados.

8.2. As coberturas a que o Contratado se obri- ga são as seguintes:

a) consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclu- sive obstétricas para pré-natal, reconheci- das pelo Conselho Federal de Medicina;

b) serviços de apoio diagnóstico, tratamen- tos e demais procedimentos arnbulatori- ais, inclusive procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamen- te habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, confor- me o caput deste item;

c) consultas e sessões com nutricionistas, fo- noaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, conforme indicação do médico assistente;

d) psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, que poderão ser realiza- dos tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indica- ção do médico assistente;

e) procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de vigente. na época do evento, em núme- ro ilimitado de sessões por ano, que pode- rão ser realizados tanto por Iisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

f) ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de vigente na época do evento;

g) participação de profissional médico anes- tesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de vigente na época do evento, caso haja indicação clínica;

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h) internações hospitalares, em clínicas bási- cas e especializadas reconhecidas pelo Con- selho Federal de Medicina, incluindo exa- mes complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e eluci- dação diagnostica; fornecimento de medi-. camentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do mé- dico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospita- lar (alínea "d" do inciso II do art. 12 da Lei n° 9.656/1998);


i) internações hospitalares em centro de te- rapia intensiva ou similar;

j) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimenta- ção, realizados durante o período de inter- nação hospitalar;

k) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medica- mentos, anestésicos, gases medicinais, trans- fusões e sessões de quimioterapia e radiote- rapia, conforme prescrição do médico assís- tente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;


1) remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangên- cia geográfica previstos no contrato, em território brasileiro (alínea "e" do inciso II do art. 12 da Lei n" 9.656/1998);


m) despesas de acompanhante, no caso de pa- cientes menores de 18 (dezoito) anos ou de 60 (sessenta) anos ou mais, bem como para aqueles portadores de necessidades especi- ais, conforme indicação do médico assisten- te, exceto despesas extraordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.);


n) cirurgia odontologíca bucomaxilofacial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu conse- lho de classe, incluindo exames complernen- tares solicitados pelo cirurgião dentista as- sistente, habilitado pelo respectivo conselho ele classe, desde que restritos à finalidade de natureza oelontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e ali-

mentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

o) estru tura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complernenta- res solicitados pelo cirurgião dentista assis- tente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, bem como o forneci- mento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfer- magem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

p) procedimeritos listados a seguir, conside- rados especiais, cuja necessidade esteja re- lacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:

• hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);

• quimioterapia oncológica ambulatorial, ba- seada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, inclusive medi- camentos para o controle de efeitos adver- sos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de adminis- tração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervi- são direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimentos de saúde;

• radioterapia, incluindo todos os procedimen- tos descritos no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente na época do evento;

• hemoterapia;

• cirurgias oftalmológicas ambulatoriais lis- tadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento;

• nutrição parenteral ou enteral;

• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemo dinâmica descritos no Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento;

• embolizações listadas no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento;
• radiologia intervencionista;

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• exames pré-anestésicos ou pré-círurgícos;

• procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de vigente na época do evento;

q) cirurgia plástica reconstrutiva de mama, com utilização de todos os meios e técni- cas necessárias para o tratamento de muti- lação decorrente de técnica para tratamen- to de câncer;

r) cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme o Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde vigente na época do evento.

8.2.1. O imperativo clínico, referido na alínea "o" do item anterior, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente.
8.2.1.1. Nos atendimentos odontológícos, o ci- rurgião dentista ou médico assistente avaliará e justificará a necessidade do suporte hospita- lar para a realização do procedimento odonto- lógico, com o objetivo de garantir maior segu- rança ao paciente e assegurar as condições ade- quadas para a execução dos procedimentos, e assumirá as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

8.2.1.2. Os honorários do cirurgião dentista e os materiais odontológicos utilizados na execu- ção dos procedimentos odontológicos arnbula- toriais que, nas situações de imperativo clíni- co, necessitem ser realizados em ambiente hos- pitalar não estão incluídos na cobertura da seg- mentação hospitalar e no plano referência.

8.3. Transplantes

8.3.1. Haverá cobertura para os transplantes de rins e córneas e para os transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento.


8.3.1.1. Também haverá cobertura das despe- sas com procedimentos vinculados aos trans- plantes mencionados no item anterior, incluin- do despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio e despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarcimento ao SUS, admitida a exclusão de medicamentos de manutenção.

8.3.2. Os transplantes somente ocorrerão por indicação médica, em conformidade com a na- tureza da doença que exija tal ato, além de se submeter à legislação especifica vigente.

8.3.3. Nos casos de transplantes de órgãos pro- venientes de doador cadáver, o Beneficiário deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista de receptores, de âmbito nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em ca- ráter regional pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOS) integrantes do Sistema Nacional de Transplan- tes, e sujeitar-se ao critério de fila única de es- pera e de seleção.

8.3.4. Nos casos de transplantes de doadores vi- vos, o doador, independentemente do tipo de pla- no do receptor, terá assistência assegurada na for- ma da Lei n° 9.656/1998 e sua regulamentação.


8.4. Obstetrícia e Neonatologia O plano hospitalar com obstetrícia compreen- de toda a cobertura definida no item 8.2, bem como os procedimentos relativos ao pré-natal, e à assistência ao parto e puerpério, observa- das as seguintes exigências:

• cobertura de um acompanhante indicado pela paciente durante o trabalho de parto e pós-parto imediato, exceto despesas ex- traordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.);

• cobertura assistencial ao recém-nascido, fi- lho natural ou adotivo do Beneficiário, titular ou dependente, durante os 30 (trin- ta) dias seguintes ao parto, desde que cumprido o prazo de 300 (trezen- tos) dias de carência para a cobertu- ra do pa~to;

• opção de inscrição assegurada ao recém- nascido, filho natural ou adotivo do Be- neficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra dentro de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.


8.4.1. Caso o nascimento ocorra enquanto o Beneficiário Titular ou dependente (pai ou mãe) ainda se encontrar sob carência para aten- dimento obstétrico, o direito do recém-nascido também observará o prazo restante para o cum- primento da carência. Assim, o recém-nascido

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